INMUNOTERAPIA ORAL CON ALIMENTOS

En Clínica Ojeda nuestra filosofía es que la guerra a las alergias alimentarias se puede ganar ganando batalla a batalla. ¿Qué significa esto?

Significa que, en el manejo de la alergia a los alimentos, somos proactivos. No nos gusta la actitud de “vuelva Ud. el año que viene y ya veremos”.

Esto implica que abordamos las alergias alimentarias de cada paciente de forma individualizada, realizando un diagnóstico de precisión.

De esta manera, intentamos restringir el menor número posible de alimentos en la dieta y damos pequeños pasos para introducir aquellos al que el paciente está sensibilizado. El objetivo es ir ganando tolerancia inmunológica y normalizando la dieta del paciente.  

Y, cuando una alergia alimentaria es persistente y existen riesgos considerables para una reacción, evaluamos el caso en sesión clínica y proponemos al paciente los tratamientos de inmunoterapia con alimentos.

Además, nos gusta prevenir. Con nuestro programa PEPPA (programa especial de prevención primaria de alergias) intentamos que los bebés con riesgo alérgico no desarrollen alergias a los alimentos.

Otros nombres que se usan indistintamente son desensibilización con alimentos o inducción oral de tolerancia específica (IOTE) o inducción de tolerancia oral (ITO).

a) mantener una dieta estricta exenta del alimento responsable de la alergia;

b) realizar un tratamiento de desensibilización, si estuviese disponible y las características clínicas y psicosociales del paciente lo permiten.

A pesar de que los tratamientos de inducción oral de tolerancia no son “un camino de rosas” y requieran esfuerzo y dedicación, las ventajas de realizar el tratamiento de desensibilización son:

• Poder normalizar la dieta con respecto al alimento implicado.
• Despreocuparse de la ingesta de alimentos con trazas o las contaminaciones cruzadas.
• Normalizar la vida social del paciente con alergia a alimentos.

En España, unos pocos hospitales comenzaron a implantar estos tratamientos a principios de los años 2000 y, en la actualidad, aunque no es un tratamiento que se ofrezca en todos los servicios de alergia, cada vez son más los hospitales que lo incorporan.

En Clínica Ojeda hemos sido pioneros en la incorporación del tratamiento de ITO en Alergología privada, comenzado nuestros programas de desensibilización a la leche en el año 2004 y posteriormente al huevo crudo en 2009 y al huevo cocido en 2012.

En la actualidad, existe mucha labor investigadora en curso en este campo de la Alergología y se están desarrollando nuevas formas de tratamiento como vacunas sublinguales, vacunas inyectadas o vacunas epicutáneas (en parches) para tratar la alergia a los alimentos.

De hecho, España es un país vanguardista, con grupos clínicos apoyados por la industria farmacéutica que han desarrollado vacunas sublinguales para tratar la alergia a la avellana y la alergia al melocotón.

En la evolución natural de la alergia a los alimentos, en torno al 80% de los niños alérgicos a la leche y el 60-70% de los alérgicos al huevo acaban superando espontáneamente su alergia hacia los 4 a 6 años de edad; sin embargo, el resto continuará siendo alérgico, con cada vez menos probabilidades de adquirir la tolerancia al alimento de forma natural.  Sin embargo, en lo referente a otros alimentos como pescados, frutos secos, mariscos es más habitual que la alergia dure de por vida.

Esto supone un riesgo para la salud de estos pacientes y una alteración importante de la calidad de vida del paciente alérgico y de sus familiares, incluso a veces de discriminación social en el colegio  y, es una causa de estrés materno importante.

Al ser los mecanismos patogénicos diferentes, la inmunoterapia oral con alimentos no es útil y por tanto no se emplea en:

• Intolerancias alimentarias.
• Alergias alimentarias no mediadas por IgE: por ejemplo, enterocolitis por proteínas de alimentos (FPIES), esofagitis y gastroenterocolitis eosinofílicas.
• Enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten no celiaca.
• En alergias alimentarias mediadas por IgE extremadamente graves (en este caso, por un cociente beneficio/riesgo claramente desfavorable para el paciente).

Por lo general, los protocolos de inducción oral de tolerancia específica (IOTE) se realizan con alimentos de consumo habitual y, por lo tanto, difíciles de evitar en el día a día, como son la leche y el huevo y, en los países anglosajones, el cacahuete.

Sin embargo, se podrían realizar con prácticamente cualquier alimento. Además de una amplia experiencia con inmunoterapia oral con leche y huevo, en Clínica Ojeda hemos realizado tratamientos de inmunoterapia oral con trigo, con lenteja, con cacahuete, con leche de cabra y oveja y, de forma pionera en España, con mezclas de frutos secos. También tenemos experiencia en una desensibilización doble con leche de vaca y huevo cocido.

También empleamos la vacuna disponible comercialmente SLIT-melocotón para el tratamiento del síndrome de alergia a proteínas LTP de alimentos vegetales.

Lo habitual es que la desensibilización con alimentos se recomiende a partir de los 5-6 años de edad, cuando ya es muy poco probable que un niño vaya adquirir tolerancia espontánea al alimento si persiste con reactividad clínica y/o valores elevados de anticuerpos IgE específicos de mal pronóstico.

Sin embargo, la Guía Española de Inmunoterapia Oral con Alimentos, en cuya elaboración han participado los Dres. Ojeda, recomienda iniciar la desensibilización a la leche en niños a partir de los 3 años de edad si presentan marcadores analíticos de persistencia de alergia a la leche.

En Clínica Ojeda la mayoría de los pacientes tratados son niños entre los 3 y los 12 años de edad, pero también tenemos experiencia con pacientes adolescentes y adultos.

1. Fase de inducción de tolerancia

Se comienza con una dosis mínima del alimento implicado y se va subiendo progresivamente la dosis hasta alcanzar la cantidad equivalente a una ración habitual de dicho alimento: p. ej., 200 ml de leche de vaca o 1 huevo entero. En caso de no poder alcanzarse esa dosis, se establece una dosis máxima tolerada (DMT). A partir de la DMT, se establecen las recomendaciones dietéticas para la introducción de otras formas de preparación del alimento.

En Clínica Ojeda empleamos nuestros propios protocolos ensayados mediante los estudios clínicos pertinentes:

• En 2004, protocolo de IOTE con leche de vaca (ensayo clínico CLOJ-01/2004) (tasa de éxito completo o parcial en 24 tratados del 95,5%, promedio de 3,6 reacciones por paciente, ninguna de ellas grave).
• En 2009, protocolo de IOTE con huevo crudo pasteurizado (ensayo clínico CLOJ-01/2009) con el objetivo de inducir tolerancia a huevo en niños mayores de 6 años de edad alérgicos a este alimento. Se obtuvo una tasa global de éxito completo (tolerancia a 50 ml de huevo) del 80,6%; tolerancia parcial del 3,5% y sin tolerancia (con o sin modificación del umbral basal de reactividad) del 16,2%, con una elevada tasa de reacciones adversas (66,7%) (promedio de 5,3 reacciones/paciente; rango: 1-23; clasificación: grado 1: 24,2%; grado 2: 61,2%; grado 3: 14,5%; grado 4: 0%). Cuatro reacciones precisaron el uso de adrenalina para su control.
• En 2012, protocolo de IOTE con huevo cocido (ensayo clínico CLOJ 01/2012) para niños alérgicos a huevo con alto nivel de sensibilización y que no toleran el huevo cocido, con una mayor tasa de tolerancia y de eficacia que con el huevo crudo: tasa de éxito del 80%, éxito parcial 14%, sin éxito 6%. El 100% de participantes presentó al menos una reacción, pero todas ellas fueron de grado leve a moderado.

La duración de esta fase varía en función del protocolo empleado y la evolución de cada caso, desde unos pocos días hasta varios meses. La pauta es flexible y se adapta a las necesidades del paciente. La duración típica de la fase de inducción en los protocolos de la Clínica Ojeda es de 45 días para la leche de vaca y de 37 días para el huevo.

2. Fase de mantenimiento

Una vez alcanzada la DMT, se retira gradualmente la medicación de apoyo y se debe mantener la dosis conseguida del alimento desensibilizante un mínimo de 3 días en semana, durante al menos los 6-12 primeros meses y con una frecuencia algo inferior durante al menos 2 años más.

El objetivo de esta fase es consolidar las vías de respuesta de tolerancia inmunológica inducidas durante la fase anterior.

• Los pacientes realizan las subidas de dosis en su domicilio, siguiendo la pauta que viene indicada en el Cuaderno del Tratamiento que se entrega al paciente en la primera visita. Algunas dosis de control se toman en nuestras instalaciones.
• Esto permite administrar las dosis por la tarde, incluso las que el paciente toma en la Clínica, con lo cual evitamos pérdidas de días de colegio y de trabajo de los padres.
• Durante todo el tratamiento, los pacientes reciben medicación de apoyo, ajustada a las necesidades de cada paciente, para disminuir la posibilidad de reacciones adversas.
• Durante todo el tratamiento, y durante los años siguientes, los pacientes disponen de un teléfono de atención 24 horas con acceso directo al equipo médico para consultar reacciones o dudas con el tratamiento.
• Durante todo el proceso se proporciona un Cuaderno de Desensibilización que contiene las instrucciones para una correcta administración del tratamiento, las pautas de desensibilización y la identificación de posibles reacciones y su tratamiento, así como el número de teléfono de atención 24 horas.

La desensibilización con alimentos es un tratamiento que no está exento de riesgos y, de hecho, se ha comunicado que el riesgo de una reacción con el alimento implicado está claramente aumentado con respecto a realizar una dieta de evitación estricta.

¿Cómo se explica esto? Sencillamente porque, con cada dosis que se administra, estamos exponiendo al sistema inmunitario del paciente a un alérgeno al que está muy sensibilizado y por tanto este riesgo está presente a diario a diferencia con una dieta de evitación en la que la exposición al alimento causal puede ser circunstancial. Sin embargo, el riesgo con la inmunoterapia oral es controlado puesto que conocemos exactamente el momento en que el paciente está siendo expuesto el alimento, es decir, no nos pilla de sorpresa y por tanto estamos más atentos a una posible reacción en los 60-120 minutos siguientes a la toma.

Sabemos que una proporción muy alta de pacientes tratados tendrá al menos una o más reacciones durante el tratamiento. La posibilidad de reacciones es mayor durante la fase de inducción de tolerancia que durante la fase de mantenimiento, pero también pueden ocurrir durante el mantenimiento, especialmente si no se tiene especial cuidado con los co-factores.

La mayoría de las reacciones son entre leves y moderadas, y en un porcentaje más pequeño pueden ser reacciones de mayor intensidad que requieran el uso de adrenalina y la atención en urgencias.

• Piel: enrojecimiento, ronchas, picor, inflamación de labios, párpados, mejillas, etc.
• Ojos y nariz: enrojecimiento, picor, lagrimeo, moco líquido, estornudos, obstrucción nasal.
• Sistema digestivo: picor de boca, paladar o faringe, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea súbita.
• Sistema respiratorio: sensación de obstrucción de garganta, afonía, dificultad para respirar, opresión en el pecho, silbidos en el pecho, tos seca.
• Sistema cardiovascular: pulso rápido, palidez intensa, mareo de leve a intenso, pérdida de conocimiento.

La intensidad de las reacciones alérgicas puede variar

Desde leve (p.ej. picor en la piel o garganta, leve sarpullido alrededor de la boca, etc.), pasando por reacciones moderadas (rinoconjuntivitis, urticaria, asma) hasta reacciones graves (anafilaxia) o muy graves (shock anafiláctico).

Como complicación a medio y largo plazo se ha descrito la ocurrencia de esofagitis eosinofílica. Se trata de una enfermedad alérgica que ocurre en el esófago (el tubo que conecta la garganta con el estómago) por el contacto con las proteínas del alimento implicado y que, de no controlarse con tratamiento médico, requiere ineludiblemente la retirada de ese alimento para su resolución, con la potencial pérdida de la tolerancia inmunológica lograda. La tasa de ocurrencia de esta afección es de 2 a 3 de cada 100 pacientes tratados.

También se tiene experiencia, especialmente en los niños, acostumbrados a evitar desde muy pequeños el alimento, de que una vez inducida la tolerancia muestran aversión psicológica a tomar el alimento ya sea porque no les gusta o porque tienen la idea muy fijada de que el alimento les va a producir daño y tienen temor a tomarlo. En algunos de estos casos, el niño puede llegar a dejar de tomar el alimento o realiza tomas pequeñas e irregulares que le hacen perder la tolerancia conseguida.

• La realización de ejercicio físico en las 4-5 horas siguientes a la toma de la dosis del preparado, o las situaciones de nerviosismo intenso o estrés emocional.
• Las infecciones agudas, especialmente si cursan con fiebre elevada.
• En las niñas adolescentes, los días de menstruación.
• Los ambientes calurosos o muy fríos.
• Los antitérmicos-antiinflamatorios: Ibuprofeno, Aspirina, etc.
• Otros procesos alérgicos mal controlados:

• • Síntomas alérgicos agudos por exposición a alérgenos ambientales
  • Asma mal controlada
  • Sinusitis