Anafilaxia. Cofactores en las reacciones anafilácticas

Introducción anafilaxia

Comentamos hoy en el blog de Clínica Ojeda este interesantísimo artículo de revisión publicado en agosto de 2013 en la revista Allergy, en el que los autores revisan los factores que se han ido describiendo hasta la fecha como potenciadores de las reacciones anafilácticas y las hipótesis que se barajan para explicar sus mecanismos de acción.

Pero, en primer lugar, ¿qué entendemos cuando hablamos de anafilaxia?

¿Qué es la anafilaxia?

No existe una definición definitiva del término anafilaxia (en griego significa «sin protección»). Pero cuando a un especialista se le pregunta por la anafilaxia sabe lo que es y la describiría como una reacción alérgica generalizada que implica a más de dos órganos. Y los órganos que generalmente pueden verse afectados en las reacciones anafilácticas son:

• La piel: enrojecimiento, por lo general con picor; aparición de habones (ronchas) por el cuerpo; hinchazón de diferentes partes del cuerpo (labios, párpados, cara, lengua, palmas o plantas, genitales, etc.), conjuntiva ocular.
• El sistema respiratorio: síntomas de rinitis y/o asma; disfonía (cambio en la voz) o afonía (pérdida de la voz), incluso dificultad para respirar por edema de glotis.
• El sistema digestivo: sensación de nudo en la garganta, dolor de tripa de tipo retortijón, náuseas, vómitos, diarrea incontenible.
• El sistema cardiovascular: aturdimiento, sensación de mareo, colapso con pérdida de conocimiento, atribuido a una dilatación de los vasos sanguíneos y bajada de la presión sanguínea. En casos raros se ha descrito el infarto de miocardio como una consecuencia de una anafilaxia.

Por lo tanto, cualquier reacción alérgica que afecte a dos o más de estos sistemas puede considerarse una anafilaxia. 

En cuanto a su gravedad, existen diversas clasificaciones en función de la intensidad con que se producen los síntomas en cada uno de estos órganos, siendo el cuadro más grave el shock anafiláctico, que es aquella reacción anafiláctica en la que hay una caída de la presión arterial, independientemente del resto de órganos que puedan verse implicados.

Las causas de la anafilaxia

También podemos clasificar la anafilaxia atendiendo a sus causas en:

• Reacciones alérgicas anafilácticas, en las que se reconoce la presencia de anticuerpos de alergia (IgE) frente a un alérgeno concreto (p. ej, una proteína alimentaria, un medicamento, el veneno de un insecto)
• Reacciones anfilactoides en las que, siendo los síntomas idénticos a los de la anafilaxia, se produce una activación inespecífica (es decir, sin mediación de los anticuerpos de alergia) de las células inflamatorias (p. ej., contrastes radiológicos, derivados de morfina, etc.)
• Anafilaxia idiopática: cuadro típico de anafilaxia pero en el que no se llega a averiguar cuál es el agente causal responsable.

¿Es frecuente la anafilaxia?

Afortunadamente, no es una enfermedad alérgica frecuente, estimándose que entre el 0,05 y el 2 % (es decir entre 5 y 200 personas de cada 10.000) podrán tener un episodio de anafilaxia a lo largo de su vida. Sin embargo, hay datos alarmantes como son que su frecuencia está aumentando especialmente en la población infantil y sobre todo debida a alergias alimentarias y que cada vez son más los pacientes que reaccionan frente a más de un alérgeno causal.

¿Por qué se produce la anafilaxia?

En la anafilaxia de mecanismo alérgico típico, se requiere que un individuo esté previamente sensibilizado frente a un alérgeno concreto. Es decir, que su sistema inmunitario haya creado anticuerpos IgE frente a fracciones concretas de proteínas contenidas en alimentos, venenos, vacunas alergénicas o fármacos. La exposición ulterior del sistema inmunitario a los alérgenos desencadenará la activación masiva del sistema inflamatorio que liberará al medio extracelular y al torrente sanguíneo sustancias responsables de los síntomas típicos de la alergia. Por lo general, esta activación inflamatoria se produce en cuestión de minutos desde la entrada del alérgeno en el organismo y, cuanto mayor es el grado de sensibilización alérgica, menor será el tiempo que tarde el sistema inmunitario en reaccionar. Esta inmediatez en la presentación de la reacción facilita la identificación del posible agente causal.

Existen, sin embargo, excepciones en las que ese intervalo de tiempo puede ser más largo, incluso de varias horas, ocurriendo más a menudo en la alergia a los alimentos.Otras veces, un individuo puede estar sensibilizado a un alérgeno (más habitualmente, un alimento) y tolerar su ingesta en unas ocasiones sí y en otras no o, para un mismo alérgeno, a veces reaccionar con una cantidad menor de alimento de la habitualmente necesaria para producir la reacción. Aquí es donde desempeñan un papel los denominados co-factores o factores aumentadores de una reacción, lo que dificulta la posible asociación entre la exposición a un determinado alérgeno y la reacción alérgica.

Combinación alérgeno + co-factores

Hasta la fecha hay una serie de co-factores bien reconocidos en la práctica clínica habitual y que hacen que su presencia junto con la exposición a un alérgeno (por lo general, alimento) propicien una reacción que normalmente, sin esta combinación, no se produciría o disminuyan el umbral de reactividad del sistema inmunitario del individuo alérgico frente a ese alérgeno.

Un dato importante es que, a veces, la combinación de alérgeno + cofactor 1, puede no ser suficiente para desencadenar una reacción, pero la suma de varios cofactores, aunque sea en intensidades leves puede desencadenar una reacción.

Las diferentes ecuaciones podrían representarse así:

• Alérgeno solo = No reacción o reacción leve
• Alérgeno + cofactor 1 (intensidad suficiente) = reacción o reacción de mayor gravedad.
• Alérgeno + cofactor 2 (intensidad suficiente) =reacción o reacción de mayor gravedad.
• Alérgeno + cofactor 1 (intensidad baja) = No reacción o reacción leve.
• Alérgeno + cofactor 2 (intensidad baja) = No reacción o reacción leve.
• Alérgeno + cofactor 1 (intensidad moderada/baja) + cofactor 2 (en intensidad moderada/baja) = reacción o reacción de mayor gravedad.

Co-factores conocidos y posible mecanismo de acción en anafilaxia

1. Esfuerzo o ejericicio físico

El esfuerzo físico es uno de los cofactores mejor conocidos, hasta tal punto que existe la entidad clínica denominada anafilaxia inducida por alergia alimentaria dependiente de ejercicio físico.

En estos casos, se trata de individuos sensibilizados a un alimento concreto (p. ej. trigo, mariscos, determinadas frutas, etc.) que toleran normalmente la ingesta del alimento pero si se combina la realización de un esfuerzo físico con la toma del alimento, tendrán una reacción alérgica anafiláctica. En muchas ocasiones, la persona no relaciona su reacción con la toma de un alimento concreto pues ésta ocurre al cabo de un rato de estar haciendo el esfuerzo físico, pudiendo haber pasado varias horas desde la ingesta del alimento. Este intervalo de tiempo puede ser de hasta 4 ó 5 horas.

En nuestra Clínica, también tenemos experiencia en niños que realizan tratamientos de inducción de tolerancia a alimentos, de reacciones que han ocurrido con la secuencia inversa, es decir: la realización de ejercicio físico intenso en las 1-2 horas previas a la toma de la dosis de alimento ha originado reacción. Por otro lado, al pensar en esto (y sobre todo el alergólogo, al indagar sobre este posible cofactor) hay que tener en cuenta que la intensidad de ejercicio necesario puede ser variable de un indiviudo a otro, e incluso en un mismo individuo variar en distintos momentos, y que ejercicio o esfuerzo físico puede ser la realización de un deporte, pero también el estar caminando de forma apresurada o, en los niños, el estar jugando en una actividad que implique moverse (p. ej. correr, saltar, etc.).

El mecanismo por el que el esfuerzo ejercería esta acción aumentativa sería doble:

– Por un lado, facilitaría la absorción intestinal de alérgeno, con lo cual aumentaría la oferta alergénica a las células sensibilizadas del sistema inmunitario.

– Además, el ejercicio rebajaría el umbral de activación de las células inflamatorias (mastocitos y basófilos) por un mecanismo no bien aclarado, postulándose que modifique la forma en que son presentados los alérgenos o que la liberación de beta-endorfina que se produce con el ejercicio físico disminuya el umbral de reactividad de estas células.

2. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE (acrónimo de antiinflamatorio no esteroideo) comprenden un grupo muy amplio de medicamentos como el ácido acetil salícilico (más comúnmente conocido como Aspirina), el ibuprofeno, metamizol, diclofenaco, paracetamol, etc. que se emplean como analgésicos, antiinflamatorios y antitérmicos.

Estudios experimentales confirmaron que la administración conjunta de Aspirina con un alérgeno inducía reacción anafiláctica, no siendo así cuando se administraba el alérgeno solo a los animales de experimentación. Desde el punto de vista clínico, se tiene sobrada evidencia de que los AINE pueden potenciar las reacciones anafilácticas y en nuestra Clínica tenemos una amplia experiencia en pacientes a los que se somete a prueba de tolerancia con el alimento al que están sensibilizados sin presentar reacción, pero teniendo reacción cuando en esta misma prueba se combina la toma de Aspirina o ibuprofeno (tolerando, asimismo, el medicamento por separado). 

La relación temporal entre la toma de AINE y alimento y generación de la reacción es amplia, por lo que en una reacción anafiláctica por alimento hay que preguntar acerca de la toma de AINE incluso en las 24 horas anteriores a la toma del alimento.

Los mecanismos por los que se postula que los AINE potenciarían las reacciones alérgicas son similares a los del esfuerzo:

– Un aumento de la absorción intestinal del alérgeno por disrupción de la barrea instestinal originada por el AINE.

– Una rebaja del umbral de reactividad de las células inflamatorias.

3. Otros medicamentos implicados como co-factores

Se sabe que determinados fármacos como los relajantes musculares y los opiáceos (derivados de la morfina) aumentan la reactividad de las células inflamatorias (mastocitos y basófilos) implicadas en las respuesta alérgica. 

Por otro lado, estudios experimentales y epidemiológicos empiezan a señalar que los fármacos que disminuyen la secreción de ácido en el estómago (antihistamínicos del tipo H2 y, sobre todo, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (p. ej., Omeprazol) favorecen la sensibilización alérgica a alérgenos alimentarios así como la reactividad clínica frente a estos alérgenos. El mecanismo que se baraja es que la disminución de ácido gástrico disminuiría la capacidad de degradación de proteínas en el estómago (lo cual es una función fisiológica del ácido), con lo cual estas proteínas alergénicas llegarían más enteras al intestino favoreciendo el contacto con los anticuerpos de alergia localizados en la barrera intestinal.

Finalmente, las personas que reciben tratamiento con beta-bloqueantes (un grupo de medicamentos empleados para tratar arritmias cardíacas e hipertensión arterial) podrían tener más dificultad para controlar una reaccion anafiláctica por el propio mecanismo de acción de estos fármacos, si bien no está claro que, por sí mismos, puedan favorecer el desarrollo de una anafilaxia.

4. Consumo de alcohol

También está constatado que el consumo de alcohol puede ser un co-factor potenciador de una reacción alérgica hasta en el 15 % de las personas que sufren una anafilaxia. El mecanismo que comentan los autores del artículo es el aumento de la absorción de alérgenos a través de la barrera intestinal.

Además, hay estudios españoles que desmuestran que la producción de anticuerpos de alergia (IgE) está notablemente aumentada en bebedores crónicos y que existe una correlación positiva entre grado de alcohlismo y produccion de IgE. Es decir, cuanto mayor es el grado de consumo, mayor es la producción de IgE, lo cual hace pensar que los bebedores crónicos tendrían más reactividad alérgica.

5. Infecciones

Diversos estudios señalan que las infecciones agudas puede ser un factor favorecedor de anafilaxia en el 2 a 3 % de las anafilaxias en niños y del 1 al 11 % de las anafilaxias en adultos. Se sabe que administrar dosis de vacunas de alergia durante un proceso infeccioso aumenta la probabilidad de tener reacción con esa dosis concreta.

Aunque los mecanismos subyacentes para este efecto potenciador no están del todo claros, se postula con que la activación de la parte del sistema inmunitario que nos defiende frente a los microorganismos podría originar sustancias inflamatorias que potenciasen la reactividad de las células implicadas en las reacciones alérgicas.

6. Otros factores

Aunque no descritos en el artículo que se comenta, nuestro grupo tiene la experiencia clínica de que otros factores como temperaturas extremas (ambientes calurosos o temperaturas muy frías) pueden tener un efecto estimulador de la reactividad alérgica.

De igual manera, en nuestro Centro hemos detectado que situaciones de estrés o nerviosismo y, por ejemplo, en niños, las rabietas coincidiendo con la toma de un alimento, pueden inducir o potenciar una reacción alérgica.

Además, en algunas mujeres, las variaciones hormonales propias del ciclo menstrual pueden hacer que tengan momentos de mayor susceptibilidad.

Por lo tanto, si Ud. (o en el caso de ser médico, algún paciente suyo) ha tenido una reacción anafiláctica de causa no bien aclarada, debería preguntarse si no ha podido concurrir la exposición a un alérgeno determinado al que el paciente esté sensilizado con uno o varios cofactores de los descritos.

Y RECUERDE, si Ud. ha padecido ya episodios de anafilaxia, NO OLVIDE LLEVAR SIEMPRE CONSIGO SU AUTOINYECTOR DE ADRENALINA ¡Puede salvarle la vida!

Dr. Pedro Ojeda